서울숲 요양원 입소신청서

서울숲요양원

No.

입소자	성명				등급		급		성별					나이
	주소
	급여내용		□ 일반(건강보험) □ 국민기초생활수급 □ 의료급여(차상위)
	현거주 상황		□ 가정보호 □ 병원입원(병원명: ) □ 타시설입소 (시설명: )
	현재 건강 상태		주 질 환	□치매 □중풍 □파킨슨 □고혈압 □당뇨 □욕창 □기타( )
			식 사	□자립 □부분도움 □완전도움						□일반식 □유동식(죽) □미음 □경관식
			배 변	□자립 □부분도움 □완전도움						□기저귀 □소변줄 □간이변기 □요(변)실금
			활동상태	□거동가능 □와상 □휠체어 □지팡이 □워커
			문제행동	□심한공격성 □배회 □수면장애 □기타( )
	의료처치			□위관영양 □욕창간호 □피부질환 □도뇨관리 □기관지절개 □복막투석 □산소요법 □장루(인공항문)간호
	※ 허위사실을 기재하실 경우 입소가 취소되오니 정확하게 기록하여 주십시오.
보호자	성명									관계
	주소
	직업			연락처 1)									연락처 2)
특이사항	ex) 물을 수시로 드세요, 침대에서 수시로 내려오려 하세요... 등
희망입소일			월 일					희망침실				□2인실 □4인실
상기와 같이 서울숲요양원 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 날인)